A insônia comportamental é a forma mais comum de insônia na infância e ocorre em 10% a 30% das crianças pré-escolares. Consiste na dificuldade em adormecer e/ou manter o sono associado com determinadas atitudes da criança ou dos pais.

Na Medicina do Sono, classificamos a insônia infantil comportamental em dois tipos: distúrbio de associação e transtorno de falta de limites, podendo se apresentar como uma associação destes dois tipos.  

Sabemos que existem certas condições associadas com o início do sono que são necessárias para a criança adormecer e voltar a dormir após despertar durante a noite. Associações positivas são condições que a criança pode prover para si mesma (como bichinho de pelúcia, fralda de pano, naninha, chupeta), enquanto as associações negativas necessitam da assistência de outra pessoa (mamadeira, embalar).

Essas associações negativas também incluem estímulos externos (TV, carrinho, cadeirinha de carro) ou situações diferentes (cama dos pais, andar de carro). Geralmente, quando a condição associada ao sono está presente, a criança adormece rapidamente. Se não está presente, a criança apresenta despertares noturnos longos e frequentes.

O distúrbio de associação acomete principalmente crianças entre 6 meses a 3 anos. Antes disso, não podemos definir um diagnóstico de insônia comportamental, pois a capacidade de dormir ininterruptamente toda a noite é uma aptidão que o bebê desenvolve entre o 3° e o 6° mês de vida.

Transtorno da falta de limites

O transtorno da falta de limites refere-se à recusa ou demora para ir para a cama no horário estabelecido. Quando os limites são determinados, as crianças tendem a adormecer com mais facilidade. A recusa caracteriza-se por não ficar pronto para dormir, não ir para a cama, ou não ficar na cama.

Por outro lado, prorrogar o horário de dormir pode incluir diversos pedidos (sede, banheiro, mais um beijo de boa-noite) ou atividades adicionais (ver TV, ler mais uma história). Uma vez que a criança adormece, a qualidade do sono é normal e eles tendem a ter poucos despertares. No entanto, crianças com o distúrbio da falta de limites costumam ter um tempo de sono mais curto (30 a 60 minutos).

No caso da falta de limites, existem dois padrões de comportamento problemáticos. Há pais que colocam pouco ou nenhum limite no comportamento dos seus filhos. Por exemplo, podem deixar que a criança determine o horário de dormir ou permitem que durmam assistindo TV no quarto dos pais, prolongando o tempo para início do sono.

Ao mesmo tempo, existem pais que estabelecem limites imprevisíveis e irregulares, enviando mensagens confusas para a criança. Isso resulta na manutenção ou aumento dos comportamentos indesejáveis.

Causas clínicas 

É importante saber que a insônia infantil também pode estar associada a causas clínicas que interferem no sono da criança, reduzindo ou interrompendo o sono normal, como é o caso da cólica do bebê e das otites de repetição (dor de ouvido), altamente prevalentes. O refluxo gastroesofágico também deve ser sempre considerado no diagnóstico, assim como o uso de medicações estimulantes, obstrução de vias aéreas, crises de asma noturna, alergia ao leite de vaca, doenças neurológicas e psiquiátricas. Nesse caso, o tratamento da doença de base e o controle dos sintomas são fundamentais.

Consequências

Qualquer que seja a causa da insônia na criança, o resultado será sempre o mesmo: haverá um impacto negativo no comportamento e nas suas funções, assim como também em seus cuidadores. Geralmente, uma criança com tempo insuficiente de sono apresenta cansaço e irritabilidade, podendo influenciar também na alimentação.

Vale lembrar que os problemas de sono da criança também atuam negativamente nos pais e cuidadores pois levam à privação de sono em adultos. Essa privação pode estar associada à falta de concentração no trabalho, acidentes no trânsito, sentimentos negativos e de frustração em relação à criança e até depressão.

Tratamento

O tratamento da insônia comportamental requer uma avaliação detalhada das causas e dos fatores predisponentes, sendo que as estratégias mais utilizadas são higiene de sono e terapia comportamental.

A terapia comportamental apresenta resultados duradouros e na maioria das vezes efetivos, produzindo mudanças tanto na resistência de iniciar o sono, como nos despertares noturnos. Baseia-se em rotina, horário regular de dormir e adormecer de forma independente. Em alguns casos pode ser necessário um acompanhamento psicológico da criança e da família.

Higiene do sono para toda a família

• Manter horário de sono regular e apropriado
• Evitar cafeína (chá, café, refrigerante)
• Evitar atividades físicas após o anoitecer
• Manter ambiente calmo e pouco iluminado para conduzir ao sono
• Evitar o uso de equipamentos eletrônicos (televisão, rádio, computador, tablet, celular)
• Estabelecer uma rotina da hora de ir para cama

Referência:

– AlVES, RC, In: Capítulo Meu filho não dorme – Insônia Comportamental – SPSP, 2017
– AlVES, RC, In: Distúrbios do Sono, Livro Desenvolvimento da Criança, 2017.
– AlVES, RC, In: Capítulo Sono e seus Transtornos: Do Diagnóstico ao Tratamento (Dr. Luciano Ribeiro)

Certamente, a insônia é um dos principais transtornos do sono que acomete a população, em diferentes faixas etárias, com maior prevalência em mulheres. Para se ter uma ideia, estima-se que 40% a 50% dos brasileiros queixam-se de insônia, sendo que 10% consideram seu problema grave. Já nos Estados Unidos, 51% dos norte-americanos queixam-se de insônia algumas noites por semana e 29% reclamam quase diariamente ou diariamente desses sintomas.

A insônia recebe diferentes classificações, como insônia crônica; insônia aguda; outras insônias; sintomas isolados e variantes da normalidade. O parâmetro que diferencia a insônia “sintoma” da insônia “transtorno” é a dimensão do impacto clínico que essa alteração provoca no paciente.

De acordo com o último Consenso sobre insônia publicado pela Associação Brasileira do Sono (ABS), em 2019, ela caracteriza-se pela dificuldade persistente para dormir, com duração de mais de três meses, gerando outros sintomas no indivíduo como fadiga, alteração de humor e perda de concentração, provocando alterações no funcionamento diurno das pessoas.

Ainda, de acordo com o Consenso, a prevalência mundial de sintomas de insônia é de aproximadamente 30 – 35%, e a do transtorno de insônia pode variar de 3,9% a 22,1%, dependendo dos critérios de diagnósticos utilizados.

Durante décadas, a insônia foi abordada apenas como um sintoma secundário relacionado a outras doenças. No entanto, após anos de estudos e observação clínica, especialistas e pesquisadores puderam constatar que a dificuldade persistente para dormir pode configurar uma síndrome por si só: a insônia, refletindo um estado físico e psíquico do indivíduo.

Essa dificuldade de dormir pode envolver o início, a duração, a consolidação e a qualidade do sono, ocasionando prejuízos diurnos. Principais queixas:

• Dificuldade de iniciar o sono.
• Dificuldade de manter o sono após o despertar no meio da noite.
• Despertares frequentes ao longo da noite com dificuldade de voltar a dormir.
• Despertar precoce pela manhã com dificuldade de retornar ao sono.
• Insatisfação com a qualidade do sono.

Geralmente, pessoas com padrão de maior ansiedade têm mais dificuldade de iniciar o sono. Já aquelas com perfil mais depressivo, em geral conseguem dormir no horário, mas acordam no meio da noite e não voltam a dormir. Também existem as pessoas que ficam acordando a noite inteira e se sentem exaustas pela manhã.

Causas da insônia

Fatores estressantes com impacto físico e psicológico impactam a vida das pessoas e são precipitadores da insônia, por exemplo, demissão no trabalho, viagem, hospitalização, ambiente de sono desconfortável, entre outros. Dessa forma, a suspensão do fator estressor precipitante ou a adaptação ao estresse é fundamental para tratar a insônia.

A insônias também podem estar associadas a transtornos mentais (como a ansiedade generalizada), condições médicas (por exemplo, hipertireoidismo), uso de drogas e substâncias, além da higiene do sono inadequada.

Principais causas:

• 34% doenças psiquiátricas
• 29% síndrome das pernas inquietas/ transtorno de movimentos do sono
• 11% alterações do ritmo circadiano
• 9% problemas respiratórios, como a apneia obstrutiva do sono
• 9% causas médicas
• 8% insônia psicofisiológica

Impacto e consequências

Frequentemente, a insônia resulta em sintomas diurnos, físicos e emocionais, com impacto no desempenho das funções sociais e cognitivas dos pacientes. Com isso, os quadros de insônia estão associados a distúrbios de humor, dificuldade de concentração e de memorização.

Em longo prazo, os efeitos da insônia podem ocasionar:

• Acidentes de trabalho
• Depressão
• Fadiga
• Mialgia (dor muscular excessiva)
• Prejuízo do desempenho
• Redução da concentração, atenção e memória
• Redução da libido
• Sonolência diurna

Também já sabemos que a insônia está associada ao desenvolvimento de doenças pulmonares, cardiovasculares e gastrointestinais, o que reforça a importância de procurar a ajuda de um especialista para tratar o problema. Em relação ao tratamento, para a insônia aguda, por exemplo, são recomendadas técnicas de relaxamento e terapia cognitiva-comportamental.

Aumento das queixas de insônia na pandemia

A pandemia do novo coronavírus chamou a atenção para o tema. E a mais comum foi a insônia aguda, transitória ou de ajustamento ocasionadas por situações desagradáveis, como mudança de rotina, luto pela perda de familiares e amigos, redução de renda, mudança de atividade profissional ou desemprego. São preocupações que afetam o sono e podem durar dias ou meses.

Segundo um estudo coordenado pelos especialistas da Associação Brasileira da Medicina do Sono (ABMS) e da Associação Brasileira do Sono (ABS) durante o primeiro semestre de 2020, 41% dos profissionais de saúde entrevistados disseram apresentar novas queixas ou piora nos quadros de insônia. O levantamento ouviu 4,9 mil profissionais de saúde de todas as regiões do Brasil, entre 30 de maio e 25 de junho.

O estudo “Como está o sono dos profissionais de saúde em tempos de pandemia?” teve como objetivo primário investigar o impacto da pandemia na insônia entre os profissionais de saúde, correlacionando a doença com fatores como ansiedade e burnout, um estado de esgotamento físico e mental, geralmente, causado pela atividade profissional do indivíduo.

Além de revelar que 41% dos profissionais de saúde entrevistados tinham sintomas de insônia ou pioraram a insônia já existente durante a pandemia, o estudo mostrou também que 61% dos participantes tiveram piora na qualidade do sono e 13% iniciaram tratamento medicamentoso para o problema durante a pandemia.

Referência:
– Consenso Insônia: diagnóstico e tratamento
– “Estudo brasileiro revela aumento de casos de insônia entre os profissionais de saúde na pandemia”, em Revista Sono – 22ª edição.
– ALVES, ROSANA S. CARDOSO . Distúrbios do Sono. In: Ricardo Nitrini e Luiz A. Bacheschi. (Org.). A Neurologia que todo médico deve saber. 3a ed. São Paulo: Atheneu, 2015, p. 363-371