Nas últimas décadas foi observado mundialmente um aumento expressivo da obesidade. Dados da Pesquisa Nacional de Saúde de 2019 evidenciaram uma prevalência de obesidade em 26,8% da população adulta brasileira. Houve também um crescimento da doença nas crianças e adolescentes e as evidências apontam que 6,7% dos adolescentes do Brasil são obesos.

A obesidade representa um risco para a qualidade de vida, por estar associada com o desenvolvimento de doenças metabólicas e cardiovasculares como a diabetes tipo 2, hipertensão arterial sistêmica, infarto agudo do miocárdio, entre outras. Além disso, menor produtividade e distúrbios do humor como ansiedade e depressão são observados em pessoas obesas. Estudos mostram que uma associação muito frequente é a presença de obesidade e distúrbios do sono.

Indivíduos com obesidade dormem pior. Um interessante estudo italiano mostrou que as queixas de roncos, engasgos durante o sono, sono não reparador e sonolência excessiva diurna eram mais frequentes em participantes obesos do que nos participantes com peso dentro da normalidade. É importante ressaltar que neste estudo foram excluídas pessoas com diagnóstico de distúrbios respiratórios do sono.

Uma das maiores associações entre obesidade e sono é a apneia obstrutiva do sono. Esta doença, caracterizada por recorrentes obstruções parciais e totais da passagem de ar pela via aérea superior durante o sono, tem a obesidade como um dos maiores fatores de risco para o seu desenvolvimento. O acúmulo de gordura ao redor da via aérea superior e na região abdominal, além de mudanças nos hormônios que causam fome e saciedade resultam num risco 10 vezes maior de desenvolver apneia obstrutiva do sono nos obesos em comparação com pessoas com peso normal.

Hábitos de vida pouco saudáveis reforçam a associação entre sono e obesidade. Quando dormimos menos do que seria esperado para a faixa etária ou quando o sono ocorre de maneira fragmentada e não restauradora, instala-se uma situação ideal para o ganho de peso. Dormir mal reduz nossa capacidade para realizar atividades físicas, provoca o aumento da grelina, a qual é um peptídeo promotor da fome. Não apenas sentimos mais fome como a necessidade maior é de ingerir alimentos ricos em gordura e doces. Já a leptina, hormônio relacionado com a saciedade encontra-se diminuída quando o sono é insuficiente. Outro fator importante é que quando permanecemos mais tempo acordados, aumenta nosso tempo com oportunidade para ingerir mais alimentos.

Desta maneira, é possível concluir que tanto a obesidade pode ocasionar maiores distúrbios do sono quanto os distúrbios do sono podem levar ao desenvolvimento da obesidade. A boa notícia é que a obesidade é um fator modificável. Uma dieta balanceada, a prática de exercícios físicos, medicações específicas e a cirurgia bariátrica fazem parte dos tratamentos disponíveis.

O tratamento da obesidade sempre deve fazer parte do plano terapêutico dos pacientes com distúrbios do sono. Particularmente, na apneia obstrutiva do sono, um estudo que acompanhou pacientes por quatro anos demonstrou que uma redução de 10% do peso corporal estava associada com uma redução de 26% do índice de apneia e hipopneia (IAH), medida utilizada para quantificarmos a gravidade da doença. Um estudo mais recente demonstrou que reduções de 2,5% do peso corporal já resultam em diminuições significativas do IAH.

Mudanças de hábito de vida são fundamentais para um bom equilíbrio entre sono e peso. O tipo de alimentação que ingerimos durante a noite e o horário das nossas refeições podem influenciar nosso padrão de sono. Recomenda-se ter uma alimentação mais leve no período noturno e cessar a alimentação algumas horas antes de dormir.

Se você se interessou por este assunto e gostaria de aprender mais, recomendo as seguintes referências:

1. Low sleep quality and daytime sleepiness in obese patients without obstructive sleep apnoea syndrome. J Intern Med. 2003 May;253(5):536-43.
2. Obesity and sleep disturbance: the chicken or the egg? Crit Rev Food Sci Nutr. 2019;59(13):2158-2165.
3. Eating Late Negatively Affects Sleep Pattern and Apnea Severity in Individuals With Sleep Apnea. J Clin Sleep Med. 2019 Mar 15;15(3):383-392.
4. Obesity: global epidemiology and pathogenesis. Nat Rev Endocrinol. 2019 May;15(5):288-298.
5. The epidemiology of sleep and obesity. Sleep Health. 2017 Oct;3(5):383-388.
6. Impact of Weight Loss Management in OSA. Chest. 2017 Jul;152(1):194-203.
7. Meal timing influences daily caloric intake in healthy adults. Nutr Res. 2014 Nov;34(11):930-5.
8. A fatty meal aggravates apnea and increases sleep in patients with obstructive sleep apnea. Sleep Breath. 2014 Mar;18(1):53-8.

Ah…Adoráveis seres humanos, fonte de amor e aprendizado infinitos! Com certeza, muitos de nós temos alguém próximo (amigos, parentes, conhecidos) com síndrome de Down (SD).

É importante logo no início deste bate-papo enfatizar que síndrome de Down não é doença, mas uma variação da condição humana.

A síndrome de Down, também conhecida como Trissomia do 21(T21) é a alteração genética mais comum, caracterizada pela presença de um cromossomo 21 (HSA21) extra, que causa atraso e prejuízo no desenvolvimento mental e físico.

O risco para ter um bebê com síndrome de Down aumenta com a idade. Aos 25 anos, a chance de ter um bebê com SD é de 1:1200; aos 30 anos o risco aumenta para 1:350 e se torna 1:100 aos 40 anos. Contudo, em torno de 70% – 80% dessas crianças nascem de mães abaixo de 35 anos! Isso porque a porcentagem de gestação nas mulheres mais novas é maior do que em mulheres acima de 35 anos. Vale alertar que pais que tiveram um bebê com SD têm maior risco de ter outro com as mesmas condições. Por isso é importante serem acompanhados por um geneticista nesses casos.

A síndrome de Down apresenta um conjunto complexo de fenótipos clínicos e diversas patologias, incluindo comprometimento do desenvolvimento do Sistema Nervoso Central (SNC), deficiência cognitiva, doenças sistêmicas (ex: cardiopatias, hipotireoidismo) e degenerativas (ex: doença de Alzheimer).

Atualmente, a prevalência da SD está em torno de 1:800, estimando-se que haja 6 milhões de pessoas com SD no mundo. No Brasil, foram identificados 300.000 indivíduos com SD, de acordo com dados do censo do IBGE, 2010.

Dentre os inúmeros fenótipos clínicos presentes na síndrome de Down, vamos destacar aqui a hipoplasia mandibular e do terço médio da face, palato estreito e profundo, macroglossia relativa, língua protruída, que associados a uma acentuada hipotonia generalizada constituem um risco aumentado para a Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) em indivíduos com SD.

Importante alertar para que o termo macroglossia não seja utilizado para esses indivíduos. O que ocorre é que existe uma redução do volume do arcabouço ósseo facial e esquelético, dando a impressão de que a língua é grande, quando na verdade o volume da língua em indivíduos com SD é menor quando comparado a crianças típicas.

Recentemente, uma meta-análise mostrou que a prevalência da AOS em crianças com SD é em torno 69%, e quase 50% apresentavam AOS moderada a grave. Já para adultos com SD, entre os poucos trabalhos existentes, a prevalência pode chegar a 95.8%, como mostraram os autores Gomes, Giannasi et al, 2020.

Os métodos diagnósticos disponíveis para AOS incluem questionários, oximetria, actigrafia e polissonografia (PSG), sendo este último o exame de referência para AOS.

O screening através de questionários deve ser utilizado com cautela, pois pode fornecer resultados falso-negativos em mais de 50% dos casos, uma vez que muitos pais não relatam a existência do ronco e, por vezes, não têm conhecimento da doença apneia do sono.

Isso pode levar a não realização da polissonografia (PSG) nesses indivíduos, impedindo o diagnóstico da doença e, consequentemente, o acesso ao tratamento da AOS, o que certamente irá contribuir com um declínio da saúde e da qualidade de vida nessa população.

É recomendado que a PSG seja realizada em crianças com síndrome de Down. Contudo, ainda não há nenhuma recomendação sistemática para que a polissonografia seja incluída nos exames de rotina para adultos com SD.

Considerando que indivíduos com SD apresentam alta prevalência de doenças cardiometabólicas, entre outras comorbidades as quais podem ser agravadas na presença da AOS, é mandatório que o tratamento desta patologia seja prontamente acessível para essa população.

As principais opções terapêuticas em crianças com SD são a Adenotonsilectomia (ADT), Expansão Rápida da Maxila (ERM) e o CPAP.

A ERM é realizada pelo dentista com expertise nessa técnica e pode ser empregada durante a infância, a partir dos quatro anos de idade. Essa terapia expande transversalmente o palato e o assoalho da cavidade nasal, promovendo melhoria na deficiência transversal da face, reduzindo ocorrência de otites, promovendo uma melhor acomodação da língua, além de estabelecer um melhor padrão respiratório, com bons resultados, principalmente na AOS leve a moderada. Assim como em crianças típicas, em crianças com SD, a associação da ERM e ADT pode apresentar resultados melhores, mesmo a longo prazo.

O uso do CPAP em crianças com SD deve ser considerado caso a caso, avaliando-se o custo-benefício.  Considerando que as crianças estão em fase de crescimento e desenvolvimento, e já apresentam uma marcada hipoplasia do terço médio da face, o uso do CPAP certamente irá causar um agravamento da deformidade craniofacial pré-existente.

Já em adultos com síndrome de Down, além das opções cirúrgicas e do CPAP, é possível realizar o tratamento da AOS com o aparelho intraoral de avanço mandibular (AIO_AM). Essa terapia é realizada pelo dentista do sono com um conhecimento específico no tratamento de indivíduos com SD, pois o planejamento do dispositivo é desafiador devido à características dento-esqueléticas neste caso. Recentemente, um estudo piloto em adultos com SD e AOS mostrou a eficácia do AIO_AM  como 2ª opção a não adesão ao CPAP.

Dentro de uma equipe multiprofissional, o dentista do sono tem um papel fundamental no tratamento da AOS nessa população. Seja na infância, por ter um olhar acurado na identificação de alterações dento-crânio-faciais já nos primeiros anos da criança, seja na fase adulta implementando o uso de dispositivos intraorais como segunda opção de tratamento ao uso do CPAP, em casos bem indicados.

Considerando que a AOS é uma patologia de caráter progressivo e associada a um alto risco de morbidade e mortalidade, em indivíduos com SD ela pode ser mais letal, e deve ser diagnosticada e tratada o mais precocemente possível.

Em tempos de Pandemia, os cuidados devem ser redobrados! Um estudo Cohort demonstrou que indivíduos com SD têm quatro vezes mais risco de hospitalização e 10 vezes mais risco de óbito quando infectados por COVID-19. Considerando que indivíduos com SD têm alta susceptibilidade para desenvolver doenças respiratórias e complicações, e que a presença da AOS aumenta o déficit do sistema imunológico, já deficiente pela própria síndrome, é preciso uma atenção redobrada para o seu pronto diagnóstico e tratamento neste tempo de pandemia.

Portanto, é fundamental que a polissonografia seja realizada sistematicamente como rotina no diagnóstico da AOS em adultos e crianças com SD. Em adição, a comunicação e a colaboração entre profissionais da saúde que atuam no sono (médico, dentista, fonoaudiólogo, entre outros) são necessárias para implementar tratamentos individualizados e com boa adesão, permitindo alcançar resultados de excelência no tratamento da AOS em indivíduos com SD.

A atuação multiprofissional no tratamento da apneia obstrutiva do sono, unindo expertises em domínios distintos, certamente resulta em uma abordagem com maior chance de sucesso, tanto em indivíduos com síndrome de Down, como em indivíduos típicos.

Referências:

– Lee CF, Lee CH, Hsueh WY, Lin MT, Kung KT. Prevalence of Obstructive Sleep Apnea in Children With Down Syndrome: A Meta-Analysis. J Clin Sleep Med. 2018; 14(5):867-875.

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 – Giannasi LC et al. Mandibular advancement oral appliance to treat OSA in adult with Down syndrome: a possible option when CPAP is not accepted. JDSM. 2020; 7(2).

 – Gomes MF, Giannasi LC, Filietaz-Bacigalupo E, et al. Evaluation of the masticatory biomechanical function in Down syndrome and its Influence on sleep disorders, body adiposity and salivary parameters. J Oral Rehabil. 2020;1–16.

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