A insônia comportamental é a forma mais comum de insônia na infância e ocorre em 10% a 30% das crianças pré-escolares. Consiste na dificuldade em adormecer e/ou manter o sono associado com determinadas atitudes da criança ou dos pais.

Na Medicina do Sono, classificamos a insônia infantil comportamental em dois tipos: distúrbio de associação e transtorno de falta de limites, podendo se apresentar como uma associação destes dois tipos.  

Sabemos que existem certas condições associadas com o início do sono que são necessárias para a criança adormecer e voltar a dormir após despertar durante a noite. Associações positivas são condições que a criança pode prover para si mesma (como bichinho de pelúcia, fralda de pano, naninha, chupeta), enquanto as associações negativas necessitam da assistência de outra pessoa (mamadeira, embalar).

Essas associações negativas também incluem estímulos externos (TV, carrinho, cadeirinha de carro) ou situações diferentes (cama dos pais, andar de carro). Geralmente, quando a condição associada ao sono está presente, a criança adormece rapidamente. Se não está presente, a criança apresenta despertares noturnos longos e frequentes.

O distúrbio de associação acomete principalmente crianças entre 6 meses a 3 anos. Antes disso, não podemos definir um diagnóstico de insônia comportamental, pois a capacidade de dormir ininterruptamente toda a noite é uma aptidão que o bebê desenvolve entre o 3° e o 6° mês de vida.

Transtorno da falta de limites

O transtorno da falta de limites refere-se à recusa ou demora para ir para a cama no horário estabelecido. Quando os limites são determinados, as crianças tendem a adormecer com mais facilidade. A recusa caracteriza-se por não ficar pronto para dormir, não ir para a cama, ou não ficar na cama.

Por outro lado, prorrogar o horário de dormir pode incluir diversos pedidos (sede, banheiro, mais um beijo de boa-noite) ou atividades adicionais (ver TV, ler mais uma história). Uma vez que a criança adormece, a qualidade do sono é normal e eles tendem a ter poucos despertares. No entanto, crianças com o distúrbio da falta de limites costumam ter um tempo de sono mais curto (30 a 60 minutos).

No caso da falta de limites, existem dois padrões de comportamento problemáticos. Há pais que colocam pouco ou nenhum limite no comportamento dos seus filhos. Por exemplo, podem deixar que a criança determine o horário de dormir ou permitem que durmam assistindo TV no quarto dos pais, prolongando o tempo para início do sono.

Ao mesmo tempo, existem pais que estabelecem limites imprevisíveis e irregulares, enviando mensagens confusas para a criança. Isso resulta na manutenção ou aumento dos comportamentos indesejáveis.

Causas clínicas 

É importante saber que a insônia infantil também pode estar associada a causas clínicas que interferem no sono da criança, reduzindo ou interrompendo o sono normal, como é o caso da cólica do bebê e das otites de repetição (dor de ouvido), altamente prevalentes. O refluxo gastroesofágico também deve ser sempre considerado no diagnóstico, assim como o uso de medicações estimulantes, obstrução de vias aéreas, crises de asma noturna, alergia ao leite de vaca, doenças neurológicas e psiquiátricas. Nesse caso, o tratamento da doença de base e o controle dos sintomas são fundamentais.

Consequências

Qualquer que seja a causa da insônia na criança, o resultado será sempre o mesmo: haverá um impacto negativo no comportamento e nas suas funções, assim como também em seus cuidadores. Geralmente, uma criança com tempo insuficiente de sono apresenta cansaço e irritabilidade, podendo influenciar também na alimentação.

Vale lembrar que os problemas de sono da criança também atuam negativamente nos pais e cuidadores pois levam à privação de sono em adultos. Essa privação pode estar associada à falta de concentração no trabalho, acidentes no trânsito, sentimentos negativos e de frustração em relação à criança e até depressão.

Tratamento

O tratamento da insônia comportamental requer uma avaliação detalhada das causas e dos fatores predisponentes, sendo que as estratégias mais utilizadas são higiene de sono e terapia comportamental.

A terapia comportamental apresenta resultados duradouros e na maioria das vezes efetivos, produzindo mudanças tanto na resistência de iniciar o sono, como nos despertares noturnos. Baseia-se em rotina, horário regular de dormir e adormecer de forma independente. Em alguns casos pode ser necessário um acompanhamento psicológico da criança e da família.

Higiene do sono para toda a família

• Manter horário de sono regular e apropriado
• Evitar cafeína (chá, café, refrigerante)
• Evitar atividades físicas após o anoitecer
• Manter ambiente calmo e pouco iluminado para conduzir ao sono
• Evitar o uso de equipamentos eletrônicos (televisão, rádio, computador, tablet, celular)
• Estabelecer uma rotina da hora de ir para cama

Referência:

– AlVES, RC, In: Capítulo Meu filho não dorme – Insônia Comportamental – SPSP, 2017
– AlVES, RC, In: Distúrbios do Sono, Livro Desenvolvimento da Criança, 2017.
– AlVES, RC, In: Capítulo Sono e seus Transtornos: Do Diagnóstico ao Tratamento (Dr. Luciano Ribeiro)

A insônia na adolescência, assim como em outros períodos da vida, é caracterizada pela dificuldade de iniciar e/ ou manter o sono. Em até 50% dos casos, a insônia pode coexistir com o atraso de fase do sono, uma vez que é comum o adolescente se tornar mais vespertino, tendo preferência por atividades no período noturno.

A prevalência da insônia é estimada em aproximadamente 10 a 30% das crianças e adolescentes e o aumento dessa incidência nos últimos anos está intimamente relacionado aos hábitos sociais da família, incluindo maior utilização de dispositivos eletrônicos e redes sociais.

Em estudos mais recentes, tal prevalência foi calculada em aproximadamente 18,5% entre adolescentes na Noruega, 20% entre crianças e adolescentes na Pensilvânia, e 21,4% em Portugal, com maior prevalência de insônia no sexo feminino nos últimos estudos.

Aspectos associados

Na adolescência, destacam-se alguns aspectos importantes. A insônia psicofisiológica pode ser também um dos fatores quando ocorre uma preocupação excessiva com o sono, com o dormir ou com o dia seguinte. Além disso, experiências negativas associadas ao dormir podem levar à insônia.

Outro aspecto são as modificações dos processos regulatórios circadianos e homeostáticos (aumento da propensão de sono durante o dia) e dos reguladores externos do sono que tendem a reduzir o tempo de sono e a causar um atraso no horário de dormir. Essa maior variabilidade é mais acentuada nos finais de semana e no período de férias escolares.

O estresse relacionado à pressão escolar também resulta, nesta faixa etária, em redução do tempo e pior qualidade do sono. Dessa forma, durante a adolescência, ocorre um aumento dos casos de insônia associados a transtornos psiquiátricos, especialmente depressão, estresse e transtornos de humor.

Impacto dos eletrônicos no sono

Com o avanço da tecnologia, o uso de smartphones, computadores, tablets, jogos de consoles e televisão, tem levado, cada vez mais e mais precocemente, a uma redução do tempo e pior qualidade do sono. A luminosidade das telas e a consequente supressão da melatonina; a frequente troca de mensagens ou o uso de redes sociais; o conteúdo inadequado e estimulante de jogos e internet são causas frequentes de insônia.

Fatores ambientais e comportamentais que afetam o sono:

• Inconsistência de rotinas e hábitos de sono inadequados
• Sedentarismo
• Barulho, som alto
• Temperatura inadequada
• Má higiene do sono
• Luminosidade excessiva 
• Uso de dispositivos eletrônicos (tempo de tela), principalmente à noite
• Abuso de cafeína, como refrigerantes, energéticos e chás.

Insônia Crônica: sinais e sintomas

• Dificuldade de iniciar o sono.
• Dificuldade de manter o sono.
• Despertar mais cedo que o desejado. 
• Resistência em ir para a cama em horário apropriado. 
• Cansaço/ fadiga e mal-estar. 
• Déficit de atenção, concentração ou memória. 
• Desempenho social, familiar, ocupacional ou acadêmico prejudicado. 
• Perturbação do humor e irritabilidade. 
• Sonolência excessiva diurna.
• Problemas comportamentais, como hiperatividade, impulsividade e agressividade.
• Motivação, energia e iniciativa reduzidas.
• Preocupações sobre ou insatisfação com o sono.

Quando os sintomas da insônia se tornam frequentes, com duração de pelo menos três meses, tendo impacto na qualidade de vida e no desempenho das atividades diurnas do adolescente, é importante procurar a ajuda de um médico especialista em Medicina do Sono para realizar o diagnóstico correto e a intervenção adequada.

O diagnóstico da insônia é realizado por meio de questionários e diário do sono para avaliar quantidade, qualidade e hábitos do sono, bem como a possível associação da insônia com outros transtornos do sono. A actigrafia e a polissonografia também podem ser solicitadas.

O tratamento envolve a terapia comportamental com a orientação sobre higiene do sono e condições ambientais para promover uma melhor qualidade do sono. Em alguns casos, pode ser necessário tratamento farmacológico, particularmente quando há comorbidades clínicas, psiquiátricas ou outros transtornos do sono associados.

Referência:
– ALVES, RC, In: Capítulo Insônia na Infância, ABN Neuro 2020.
– ALVES, RC, In: Distúrbios do sono na criança e no adolescente. 2 ed. São Paulo. Editora Atheneu, 2015.

Certamente, a insônia é um dos principais transtornos do sono que acomete a população, em diferentes faixas etárias, com maior prevalência em mulheres. Para se ter uma ideia, estima-se que 40% a 50% dos brasileiros queixam-se de insônia, sendo que 10% consideram seu problema grave. Já nos Estados Unidos, 51% dos norte-americanos queixam-se de insônia algumas noites por semana e 29% reclamam quase diariamente ou diariamente desses sintomas.

A insônia recebe diferentes classificações, como insônia crônica; insônia aguda; outras insônias; sintomas isolados e variantes da normalidade. O parâmetro que diferencia a insônia “sintoma” da insônia “transtorno” é a dimensão do impacto clínico que essa alteração provoca no paciente.

De acordo com o último Consenso sobre insônia publicado pela Associação Brasileira do Sono (ABS), em 2019, ela caracteriza-se pela dificuldade persistente para dormir, com duração de mais de três meses, gerando outros sintomas no indivíduo como fadiga, alteração de humor e perda de concentração, provocando alterações no funcionamento diurno das pessoas.

Ainda, de acordo com o Consenso, a prevalência mundial de sintomas de insônia é de aproximadamente 30 – 35%, e a do transtorno de insônia pode variar de 3,9% a 22,1%, dependendo dos critérios de diagnósticos utilizados.

Durante décadas, a insônia foi abordada apenas como um sintoma secundário relacionado a outras doenças. No entanto, após anos de estudos e observação clínica, especialistas e pesquisadores puderam constatar que a dificuldade persistente para dormir pode configurar uma síndrome por si só: a insônia, refletindo um estado físico e psíquico do indivíduo.

Essa dificuldade de dormir pode envolver o início, a duração, a consolidação e a qualidade do sono, ocasionando prejuízos diurnos. Principais queixas:

• Dificuldade de iniciar o sono.
• Dificuldade de manter o sono após o despertar no meio da noite.
• Despertares frequentes ao longo da noite com dificuldade de voltar a dormir.
• Despertar precoce pela manhã com dificuldade de retornar ao sono.
• Insatisfação com a qualidade do sono.

Geralmente, pessoas com padrão de maior ansiedade têm mais dificuldade de iniciar o sono. Já aquelas com perfil mais depressivo, em geral conseguem dormir no horário, mas acordam no meio da noite e não voltam a dormir. Também existem as pessoas que ficam acordando a noite inteira e se sentem exaustas pela manhã.

Causas da insônia

Fatores estressantes com impacto físico e psicológico impactam a vida das pessoas e são precipitadores da insônia, por exemplo, demissão no trabalho, viagem, hospitalização, ambiente de sono desconfortável, entre outros. Dessa forma, a suspensão do fator estressor precipitante ou a adaptação ao estresse é fundamental para tratar a insônia.

A insônias também podem estar associadas a transtornos mentais (como a ansiedade generalizada), condições médicas (por exemplo, hipertireoidismo), uso de drogas e substâncias, além da higiene do sono inadequada.

Principais causas:

• 34% doenças psiquiátricas
• 29% síndrome das pernas inquietas/ transtorno de movimentos do sono
• 11% alterações do ritmo circadiano
• 9% problemas respiratórios, como a apneia obstrutiva do sono
• 9% causas médicas
• 8% insônia psicofisiológica

Impacto e consequências

Frequentemente, a insônia resulta em sintomas diurnos, físicos e emocionais, com impacto no desempenho das funções sociais e cognitivas dos pacientes. Com isso, os quadros de insônia estão associados a distúrbios de humor, dificuldade de concentração e de memorização.

Em longo prazo, os efeitos da insônia podem ocasionar:

• Acidentes de trabalho
• Depressão
• Fadiga
• Mialgia (dor muscular excessiva)
• Prejuízo do desempenho
• Redução da concentração, atenção e memória
• Redução da libido
• Sonolência diurna

Também já sabemos que a insônia está associada ao desenvolvimento de doenças pulmonares, cardiovasculares e gastrointestinais, o que reforça a importância de procurar a ajuda de um especialista para tratar o problema. Em relação ao tratamento, para a insônia aguda, por exemplo, são recomendadas técnicas de relaxamento e terapia cognitiva-comportamental.

Aumento das queixas de insônia na pandemia

A pandemia do novo coronavírus chamou a atenção para o tema. E a mais comum foi a insônia aguda, transitória ou de ajustamento ocasionadas por situações desagradáveis, como mudança de rotina, luto pela perda de familiares e amigos, redução de renda, mudança de atividade profissional ou desemprego. São preocupações que afetam o sono e podem durar dias ou meses.

Segundo um estudo coordenado pelos especialistas da Associação Brasileira da Medicina do Sono (ABMS) e da Associação Brasileira do Sono (ABS) durante o primeiro semestre de 2020, 41% dos profissionais de saúde entrevistados disseram apresentar novas queixas ou piora nos quadros de insônia. O levantamento ouviu 4,9 mil profissionais de saúde de todas as regiões do Brasil, entre 30 de maio e 25 de junho.

O estudo “Como está o sono dos profissionais de saúde em tempos de pandemia?” teve como objetivo primário investigar o impacto da pandemia na insônia entre os profissionais de saúde, correlacionando a doença com fatores como ansiedade e burnout, um estado de esgotamento físico e mental, geralmente, causado pela atividade profissional do indivíduo.

Além de revelar que 41% dos profissionais de saúde entrevistados tinham sintomas de insônia ou pioraram a insônia já existente durante a pandemia, o estudo mostrou também que 61% dos participantes tiveram piora na qualidade do sono e 13% iniciaram tratamento medicamentoso para o problema durante a pandemia.

Referência:
– Consenso Insônia: diagnóstico e tratamento
– “Estudo brasileiro revela aumento de casos de insônia entre os profissionais de saúde na pandemia”, em Revista Sono – 22ª edição.
– ALVES, ROSANA S. CARDOSO . Distúrbios do Sono. In: Ricardo Nitrini e Luiz A. Bacheschi. (Org.). A Neurologia que todo médico deve saber. 3a ed. São Paulo: Atheneu, 2015, p. 363-371

À medida em que envelhecemos, o sono sofre alterações qualitativas e quantitativas com o passar do tempo, assim, aos 60 anos não dormimos da mesma maneira como quando tínhamos 20 anos. Mas é importante saber que a necessidade de sono permanece a mesma: recomenda-se que os adultos, independentemente da idade, durmam cerca de 8 horas por noite para manter uma boa saúde física e mental.

Estudos mostram que transtornos do sono são muito comuns nas pessoas com mais de 60 anos. Apesar da maioria dos idosos não sentir mudança no tempo para iniciar o sono, despertares noturnos passar a ocorrer com maior frequência. O ritmo circadiano (também conhecido como relógio biológico) se altera e os idosos tendem a adormecer mais cedo e a acordar mais cedo pela manhã, o que caracteriza um avanço de fase do sono.

Transtornos do sono tornam-se mais comuns na terceira idade, o que contribui para o aumento do risco de desenvolvimento de condições mais graves como demência, depressão, acidente vascular cerebral (AVC), doença cardíaca, obesidade e diabetes.

Apesar do sono mudar com o avançar da idade, não podemos considerar normal uma má qualidade de sono. Estudos evidenciam que a privação crônica de sono nos idosos, que pode ser decorrente de várias condições como a insônia, prejudica a atenção, a memória e aumenta a frequência de queixas cognitivas. Assim, ter um ciclo sono-vigília regular está relacionado com uma melhor cognição nesse grupo populacional.

Veja a seguir os transtornos do sono mais comuns nos idosos:

Apneia do sono

Cerca de dois terços dos adultos com mais de 65 anos têm sintomas leves ou graves de síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), um problema respiratório em que a via aérea superior é obstruída durante o sono, levando à dificuldade para respirar. Com o tratamento adequado, é possível melhorar a qualidade do sono e aumentar a quantidade de oxigênio no sangue.

A apneia do sono pode impactar de forma significativa a qualidade de vida das pessoas, pois está relacionada à fragmentação e privação de sono, levando também à insônia. Sabemos que a apneia pode exacerbar a hipertensão arterial sistêmica, a doença isquêmica coronariana e a síndrome metabólica, que são fatores de risco predisponentes para o AVC (derrame).

 Insônia

 Caracteriza-se pela queixa da dificuldade em iniciar e/ou manter o sono, ou ainda a queixa de má qualidade do sono. Para o diagnóstico da insônia é necessário que o sintoma seja frequente (três ou mais vezes na semana) e que acarrete algum outro sintoma diurno, como cansaço, déficit de atenção, concentração ou memória, transtorno de humor, sonolência excessiva diurna, entre outros.

A insônia causa comprometimento social, acadêmico e comportamental, além de ser um fator de risco para Acidente Vascular Cerebral (AVC) e fator de risco primário para o desenvolvimento de depressão.

Sono fragmentado

Muitos idosos reconhecem que seu sono está mais fragmentado. Frequentes despertares noturnos representam a queixa mais comum relacionada à idade. Os idosos que têm insônia ou sono fragmentado têm risco aumentado de doença cerebral, além do prejuízo cognitivo e emocional.

Sabemos que os idosos com sono fragmentado têm um maior risco para o declínio cognitivo mais rápido e doença de Alzheimer do que idosos sem sono fragmentado.

Síndrome das pernas inquietas (SPI)

A Síndrome das Pernas Inquietas (SPI) também é comum nos idosos e se caracteriza pela necessidade urgente de mover as pernas, geralmente acompanhada por desconforto ou incômodo. Os sintomas acontecem ou pioram em repouso, quando o paciente está sentado ou deitado, principalmente à noite. Ao mesmo tempo, os sintomas aliviam total ou parcialmente com o movimento.

A síndrome está associada à diversas condições clínicas, como insônia, insuficiência vascular, insuficiência renal, anemia ferropriva, insuficiência hepática, uso de álcool, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), fibromialgia, esclerose múltipla, Doença de Parkinson, assim como o uso de vários medicamentos (ex: anti-histamínicos, neurolépticos e alguns antidepressivos).

Transtorno Comportamental do sono REM

Esse transtorno refere-se à ausência da atonia muscular durante o sono REM (fase do sono profundo em que ocorre o movimento rápido dos olhos). O paciente literalmente “vivencia” os sonhos, gerando comportamentos motores e até violentos, podendo agredir quem estiver ao seu lado, ferir-se ou até destruir pertences da casa.

O quadro clínico é caracterizado por uma história de anos de duração (10 – 20 anos) de sono agitado, com movimentos de membros e vocalizações durante o sono. A tríade de sono agitado, sonhos vívidos e comportamentos motores em idosos é clinicamente sugestiva. A prevalência na população geral é desconhecida, sendo mais comum em homens idosos com mais de 65 anos. Além disso, em cerca de 30% a 40% dos casos o transtorno é associado a doenças neurológicas, como demência, esclerose múltipla, AVC, ou doenças tóxico-metabólicas.

Sono saudável na terceira idade

1. Evite a ingestão de cafeína após o período da tarde e noite
2. Evite álcool no período da noite
3. Exponha-se à luz durante o dia
4. Faça atividades físicas regularmente
5. Mantenha a temperatura do quarto confortável para iniciar e manter o sono
6. Mantenha o quarto escuro e silencioso à noite
7. Mantenha rotinas para acordar e dormir na mesma hora todos os dias
8. No caso dos fumantes, evite o fumo e substâncias com nicotina quatro horas antes de se deitar.

Caso os sintomas descritos acima sejam muito frequentes e estejam comprometendo o desempenho funcional e cognitivo do idoso, prejudicando a sua qualidade de vida, é importante procurar a ajuda de um especialista em Medicina do Sono para avaliação e diagnóstico. Existem medidas de higiene do sono e tratamentos que podem contribuir para a melhora dessas condições clínicas. 

Referência:

– “Uma boa noite de sono” do Instituto Nacional do Envelhecimento (NIA). Disponivel em: www.nia.nih.gov/health/publication/good-nightssleep.

–  Associação Brasileira do Sono. Cartilha do Sono. Semana do Sono 2019. Associação Brasileira do Sono. Brasil. 2019. Disponível em: < http://semanadosono.com.br/assets/cartilha-sem19.pdf>.

– ALVES, ROSANA S. CARDOSO. Disturbios do Sono. In: Ricardo Nitrini e Luiz A. Bacheschi. (Org.). A Neurologia que todo medico deve saber. 3aed.sao paulo: Atheneu, 2015, p. 363-371