Criança que faz xixi na cama durante a noite é um problema comum na infância e uma das principais preocupações das famílias com crianças pequenas, mas é importante saber que a enurese noturna, como é chamada a perda involuntária de urina durante o sono, é vista como um transtorno somente após os cinco anos de idade.

Até os quatro anos, uma em cada três crianças ainda urina na cama e essa situação é normalmente sanada até a criança completar cinco anos, quando já deveria ter obtido o controle esfincteriano. Após essa fase, se ela continuar com o problema de forma frequente é importante conversar com o pediatra e procurar um especialista para investigar as causas.

A prevalência de enurese do sono é de cerca de 10% em crianças de seis a sete anos, com maior predominância nos meninos, e diminui progressivamente com a idade. Alguns estudos sugerem uma incidência de 44% a 77% quando um ou os dois pais apresentam histórico de enurese. A enurese noturna também pode ocorrer em até 2% dos adolescentes.

A enurese do sono pode ser primária ou secundária. No primeiro caso, ela acontece após os cinco anos de idade na ausência de alterações do trato urinário ou outras doenças médicas. Já na enurese secundária, ocorre o reaparecimento do fenômeno após um período de três a seis meses de controle vesical (controle da continência urinária realizado pelos músculos esfíncteres).

Um tipo de parassonia

A enurese noturna é um transtorno que faz parte das parassonias do sono (manifestações físicas indesejáveis durante o sono), podendo ocorrer em todos os estágios do sono, ou seja, tanto no sono REM (sono mais profundo com movimentos oculares rápidos) quanto no sono NREM (não-REM).

Estudos também sugerem que crianças com enurese noturna podem apresentar dificuldade para acordar com alteração no limiar de despertar, justificando a dificuldade para acordar frente ao estímulo da bexiga cheia durante à noite.

Causas e tratamento

As causas da enurese do sono são multifatoriais e podem estar relacionadas à maturação do controle vesical na enurese primária, fatores genéticos e familiares, infecções e variações anatômicas, como malformações genito-urinárias, bexiga neurogênica. Patologias psiquiátricas ou endócrinas também podem causar a enurese secundária.

O estresse psicológico pode estar associado ao desenvolvimento da enurese, por exemplo: problemas familiares, troca de escola e nascimento de irmãos. Quando esses fatores ocorrem no período de aquisição do controle esfincteriano podem interferir com a regulação central sobre o funcionamento vesical na criança.

A recomendação é que o tratamento seja iniciado antes que o problema comece a interferir nas atividades sociais da criança, gerando constrangimento. O tratamento envolve, principalmente, a orientação psicológica com conversas positivas e medidas comportamentais. Nos casos mais graves, recomenda-se avaliação urológica e nefrológica, com possível prescrição de medicamentos específicos.

Referências:
– Soster LA e Alves RC. Sonambulismo e outras parassonias. In: Medicina do Sono (serie SPSP) 2019.

– Soster LA, Alves RC et al. Non-REM Sleep Instability in Children With Primary Monosymptomatic Sleep Enuresis. Journal of Clinical Sleep Medicine Vol. 13 (10), 2017.

Crianças com movimentação excessiva durante o sono, que chutam e não conseguem ficar paradas em nenhuma posição, acordam de ponta cabeça, em posições completamente diferentes daquelas que dormiram, ou quando acordam percebem que estão deitadas no chão do quarto. Essas são queixas muito frequentes das famílias no dia a dia dos consultórios pediátricos e que, muitas vezes, são encaminhadas para nós, especialistas do sono.

Existem diversos diagnósticos possíveis para o sono agitado que devem ser investigados. Ronco, apneia obstrutiva do sono (AOS) e síndrome das pernas inquietas são algumas causas que podem gerar desconforto na criança fazendo com que ela se mexa bastante enquanto dorme.

No caso da apneia do sono, que se caracteriza pela obstrução parcial ou completa da via aérea durante o sono, a movimentação excessiva ocorre porque a criança procura uma posição melhor para conseguir dormir, tentando respirar melhor. Outras causas do sono agitado podem ser a Síndrome das Pernas Inquietas (SPI) e as parassonias do sono, como terror noturno, sonambulismo e despertar confusional que são distúrbios do despertar comuns na infância.

Apesar do sono agitado ser reportado na literatura médica desde a década de 1970, muitas crianças, até agora, ficavam sem um diagnóstico definido, pois não se encaixavam nos critérios das patologias conhecidas, apesar do comprometimento clínico como sonolência excessiva diurna, fadiga, irritabilidade e outros sintomas.

Nova perspectiva

A novidade é que a revista Sleep Medicine publicou um artigo em que especialistas sugerem a classificação de uma nova doença do sono para o público pediátrico, denominada “Transtorno do Sono Agitado ou Transtorno do Sono Inquieto” (do original: Restless Sleep Disorder – RSD).
O artigo científico “Consensus diagnostic criteria for a newly defined pediatric sleep disorder: restless sleep disorder (RSD)” já está disponível online e a versão impressa será publicada na edição de novembro de 2020 (Volume 75).

A partir desse trabalho, 10 médicos internacionais, especialistas em Medicina do Sono, concluíram que existem evidências suficientes para classificar uma nova entidade clínica, o “Transtorno do Sono Agitado”, considerando a aplicação em crianças e adolescentes com idades entre 6 e 18 anos.

Para chegar a essa conclusão, os pesquisadores revisaram 250 artigos científicos sobre o tema, discutiram suas próprias experiências e critérios diagnósticos para a definição do novo distúrbio do sono. Essas recomendações foram revisadas e endossadas pelo Comitê Executivo do Grupo Internacional de Estudo da Síndrome das Pernas Inquietas (IRLSSG).

Oito critérios para o diagnóstico

Segundo o artigo científico, o diagnóstico do transtorno do sono agitado no público infantil deve ser baseado em oito critérios essenciais:
• Queixa de sono inquieto/ agitado relatado por um familiar ou cuidador.
• Movimentação excessiva que envolva grandes grupos musculares, como o corpo inteiro ou os quatro membros, diferenciando da Síndrome das Pernas Inquietas em que a movimentação é mais restrita às pernas.
• Movimentos ocorrem durante o sono ou próximo do início do sono, o que caracteriza que se trata de um transtorno do sono.
• Documentação por meio da vídeo-polissonografia, mostrando um índice total de cinco ou mais movimentos grandes corporais por hora de sono.
• Ocorrência dos sintomas de, pelo menos, três vezes por semana.
• Presença do sono agitado pelo período mínimo de três meses.
• Impacto clínico com alterações comportamentais, sociais ou de aprendizado, como sonolência excessiva durante o dia que cause irritabilidade ou impulsividade, fadiga e outras alterações de comportamento.
• O transtorno do sono agitado não é explicado por outros transtornos do sono, como apneia obstrutiva do sono, síndrome das pernas inquietas, transtorno rítmico do movimento, insônia, ou crises epilépticas.

Para nós, especialistas da Medicina do Sono, esse estudo traz uma nova perspectiva para uma condição pediátrica comum, mas muitas vezes sem diagnóstico definido. A expectativa é que a comunidade médica e científica desenvolva novos estudos e diretrizes para definir as melhores opções de tratamento do transtorno do sono agitado, além da análise da doença em crianças com faixas etárias menores que também costumam apresentar esses sintomas.

Referência:
– Lourdes M. DelRosso at al. Consensus diagnostic criteria for a newly defined pediatric sleep disorder: restless sleep disorder (RSD). Sleep Medicine. Volume 75, November 2020, pages 335-340. https://doi.org/10.1016/j.sleep.2020.08.011

– AlVES, RC, In: Distúrbios do Sono, Livro Desenvolvimento da Criança, 2017.

A insônia comportamental é a forma mais comum de insônia na infância e ocorre em 10% a 30% das crianças pré-escolares. Consiste na dificuldade em adormecer e/ou manter o sono associado com determinadas atitudes da criança ou dos pais.

Na Medicina do Sono, classificamos a insônia infantil comportamental em dois tipos: distúrbio de associação e transtorno de falta de limites, podendo se apresentar como uma associação destes dois tipos.  

Sabemos que existem certas condições associadas com o início do sono que são necessárias para a criança adormecer e voltar a dormir após despertar durante a noite. Associações positivas são condições que a criança pode prover para si mesma (como bichinho de pelúcia, fralda de pano, naninha, chupeta), enquanto as associações negativas necessitam da assistência de outra pessoa (mamadeira, embalar).

Essas associações negativas também incluem estímulos externos (TV, carrinho, cadeirinha de carro) ou situações diferentes (cama dos pais, andar de carro). Geralmente, quando a condição associada ao sono está presente, a criança adormece rapidamente. Se não está presente, a criança apresenta despertares noturnos longos e frequentes.

O distúrbio de associação acomete principalmente crianças entre 6 meses a 3 anos. Antes disso, não podemos definir um diagnóstico de insônia comportamental, pois a capacidade de dormir ininterruptamente toda a noite é uma aptidão que o bebê desenvolve entre o 3° e o 6° mês de vida.

Transtorno da falta de limites

O transtorno da falta de limites refere-se à recusa ou demora para ir para a cama no horário estabelecido. Quando os limites são determinados, as crianças tendem a adormecer com mais facilidade. A recusa caracteriza-se por não ficar pronto para dormir, não ir para a cama, ou não ficar na cama.

Por outro lado, prorrogar o horário de dormir pode incluir diversos pedidos (sede, banheiro, mais um beijo de boa-noite) ou atividades adicionais (ver TV, ler mais uma história). Uma vez que a criança adormece, a qualidade do sono é normal e eles tendem a ter poucos despertares. No entanto, crianças com o distúrbio da falta de limites costumam ter um tempo de sono mais curto (30 a 60 minutos).

No caso da falta de limites, existem dois padrões de comportamento problemáticos. Há pais que colocam pouco ou nenhum limite no comportamento dos seus filhos. Por exemplo, podem deixar que a criança determine o horário de dormir ou permitem que durmam assistindo TV no quarto dos pais, prolongando o tempo para início do sono.

Ao mesmo tempo, existem pais que estabelecem limites imprevisíveis e irregulares, enviando mensagens confusas para a criança. Isso resulta na manutenção ou aumento dos comportamentos indesejáveis.

Causas clínicas 

É importante saber que a insônia infantil também pode estar associada a causas clínicas que interferem no sono da criança, reduzindo ou interrompendo o sono normal, como é o caso da cólica do bebê e das otites de repetição (dor de ouvido), altamente prevalentes. O refluxo gastroesofágico também deve ser sempre considerado no diagnóstico, assim como o uso de medicações estimulantes, obstrução de vias aéreas, crises de asma noturna, alergia ao leite de vaca, doenças neurológicas e psiquiátricas. Nesse caso, o tratamento da doença de base e o controle dos sintomas são fundamentais.

Consequências

Qualquer que seja a causa da insônia na criança, o resultado será sempre o mesmo: haverá um impacto negativo no comportamento e nas suas funções, assim como também em seus cuidadores. Geralmente, uma criança com tempo insuficiente de sono apresenta cansaço e irritabilidade, podendo influenciar também na alimentação.

Vale lembrar que os problemas de sono da criança também atuam negativamente nos pais e cuidadores pois levam à privação de sono em adultos. Essa privação pode estar associada à falta de concentração no trabalho, acidentes no trânsito, sentimentos negativos e de frustração em relação à criança e até depressão.

Tratamento

O tratamento da insônia comportamental requer uma avaliação detalhada das causas e dos fatores predisponentes, sendo que as estratégias mais utilizadas são higiene de sono e terapia comportamental.

A terapia comportamental apresenta resultados duradouros e na maioria das vezes efetivos, produzindo mudanças tanto na resistência de iniciar o sono, como nos despertares noturnos. Baseia-se em rotina, horário regular de dormir e adormecer de forma independente. Em alguns casos pode ser necessário um acompanhamento psicológico da criança e da família.

Higiene do sono para toda a família

• Manter horário de sono regular e apropriado
• Evitar cafeína (chá, café, refrigerante)
• Evitar atividades físicas após o anoitecer
• Manter ambiente calmo e pouco iluminado para conduzir ao sono
• Evitar o uso de equipamentos eletrônicos (televisão, rádio, computador, tablet, celular)
• Estabelecer uma rotina da hora de ir para cama

Referência:

– AlVES, RC, In: Capítulo Meu filho não dorme – Insônia Comportamental – SPSP, 2017
– AlVES, RC, In: Distúrbios do Sono, Livro Desenvolvimento da Criança, 2017.
– AlVES, RC, In: Capítulo Sono e seus Transtornos: Do Diagnóstico ao Tratamento (Dr. Luciano Ribeiro)

Estudos estimam que mais de 25% das crianças em idade escolar apresentam movimentação excessiva durante o sono ou sono agitado. Dependendo do grau e frequência desses episódios, pode ser importante investigar a ocorrência de parassonias do sono, como terror noturno, sonambulismo e despertar confusional, entre outras.

As parassonias são manifestações físicas indesejáveis que podem acometer o sistema motor e o sistema nervoso da criança, ocorrendo durante o sono ou na transição sono-vigília. A prevalência na infância é alta e observada em 14% das crianças entre 7 a 11 anos, sendo mais frequente entre 9 e 10 anos, tanto em meninos quanto meninas.

Segundo a Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono, as parassonias na infância são classificadas em:

• Distúrbios do despertar do sono NREM*
Despertar confusional, sonambulismo e terror noturno.

• Parassonias do sono REM*
Transtorno comportamental do sono REM, pesadelos e paralisia do sono recorrente.

• Enurese noturna (o xixi na cama involuntário)

Estudos indicam que crianças com manifestação de parassonias têm maior taxa de resistência a ir para a cama, demoram mais para iniciar o sono e  apresentam despertares mais freqüentes e tempo de sono mais reduzido. Aquelas que têm sonambulismo podem ter mais dificuldade para iniciar o sono do que as crianças com terror noturno, por exemplo.

Nesse texto vamos abordar especialmente os distúrbios do despertar que, muitas vezes, podem deixar as famílias preocupadas e aflitas.

Sonambulismo

O sonambulismo caracteriza-se por episódios de despertar parcial do sono NREM com comportamentos motores estereotipados e automáticos. Nesse caso, é comum a criança sentar na cama, levantar e andar vagando pela casa, o que pode durar de poucos minutos a meia hora. Os episódios ocorrem geralmente no terço inicial da noite e a criança não se lembra do ocorrido.

Mais comum entre 8 e 12 anos, o sonambulismo tem uma prevalência na população de até 17%, sendo uma desordem autolimitada que também deseparece ao redor de 10 anos.  Em 10% a 25% dos casos é possível identificar história familiar de sonambulismo, enurese (liberação involuntária da urina), terror noturno e sonilóquio (falar durante o sono).

Fatores como febre, privação de sono, atividade física, estresse, ansiedade e apneia do sono podem aumentar a freqüência dos episódios.

Também é importante adotar medidas de segurança para evitar acidentes:

• Tranque janelas e portas que possam dar acesso as escadas.

• Instale um alarme na porta da criança para alertar os familiares se ela sair do quarto.

Terror noturno

Mais comum em meninos, o terror noturno consiste em episódios de despertar parcial durante o sono NREM. São despertares súbitos em que o paciente grita e senta-se na cama com expressões de pavor. A criança pode ter taquicardia, taquipnéia (aceleração do ritmo respiratório), rubor de pele, sudorese e midríase (dilatação da pupila), além da amnésia total do ocorrido.

Os episódios costumam durar de 5 a 20 minutos e o retorno ao sono é imediato. Há uma incidência maior entre 4 a 12 anos de idade. Em um estudo feito com crianças de 1 a 14 anos, os pesquisadores relataram uma incidência de 2,9% de terror noturno, com ou sem episódios de sonambulismo.

Despertar confusional

Com predisposição genética, os despertares confusionais ocorrem no início do sono. São mais comuns na infância e diminuem com a idade. Eles consistem em despertares parciais, com fala arrastada, perda de memória, suor execessivo, choro inconsolável ou agressividade. Em geral duram de 5 a 15 minutos, mas podem durar até mais de uma hora.

A prevalência é de 17% entre crianças de 3 e 13 anos, geralmente desaparecendo após os 10 anos. A associação com sonambulismo é freqüente, sendo que um estudo revelou que 36% das crianças com sonambulismo haviam apresentado despertares confusionais na fase de pré-escolar. Os episódios podem ser precipitados por medicamento com ação no Sistema Nervoso Central, atividade física e privação de sono.

Vale dizer que os distúrbios do despertar podem ser compreendidos como uma mudança imperfeita que interrompe a progressão normal dos ciclos do sono. A transição do sono de ondas lentas ao sono mais superficial, imediatamente antes do inicio do sono REM é usualmente anormal. Dessa forma, a criança não está totalmente acordada nem totalmente dormindo.

O diagnóstico desses distúrbios do despertar é realizado por meio da avaliação clínica. No entanto, em alguns casos, o médico poderá solicitar exames de polissonografia.

Quanto ao tratamento, este inclui o aconselhamento familiar sobre o caráter benigno dos distúrbios, além da recomendação para evitar o consumo de cafeína e situações de privação de sono. Eventualmente, o médico poderá indicar medicamentos específicos.

 Dicas para os pais

• Mantenha a calma.

• Não tente acordar a criança durante os episódios.

• Cuide para que ela esteja protegida, evitando que se machuque.

• Espere a criança se acalmar e voltar a dormir.

• Lembre-se que essa é uma fase comum e irá passar.

• Caso os episódios estejam muito frequentes e intensos, procure ajuda de um médico especialista em Medicina do Sono.

* Sono REM (REM: Movimentos Oculares Rápidos) e Sono NREM (nao-REM) são duas fases diferentes do sono.

Referência:
Livro
Pessoa, JH ; PEREIRA JR., JC; ALVES, ROSANA S. CARDOSO . Distúrbios do Sono na Crianca e no Adolescente (2ª edição). 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2015. v. 1. 287p .

Assim como nos adultos, as crianças também podem apresentar quadros de síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), sendo mais frequente na idade pré-escolar quando o crescimento do tecido linfoide (amígdalas e adenoide) é maior em relação ao tamanho da via aérea superior. No entanto, a síndrome pode ocorrer em todas faixas etárias, desde recém-nascidos até adolescentes, influenciando de forma negativa na qualidade do sono.

A apneia do sono é um transtorno respiratório que tem como característica a obstrução parcial ou completa da via aérea durante o sono. Considera-se para o diagnóstico um índice de apneia maior que 1 por hora de sono, podendo ocorrer múltiplos despertares e microdespertares ao longo da noite, além da presença de baixos níveis de oxigênio e aumento dos níveis de CO2 no sangue.

O exame de polissonografia em laboratório pode ser necessário quando há a presença de alterações respiratórias do sono em pelo menos dois dos itens abaixo:

• Quadro de ronco habitual associado a um ou mais dos seguintes sintomas: agitação, problemas de comportamento ou acadêmico, enurese (perda de urina), despertares frequentes e desnutrição.
• Apneia observada pela família.
• Sonolência excessiva diurna.
• Aumento do esforço respiratório durante o sono.
• Síndromes genéticas e malformações craniofaciais.

Na maioria dos casos o tratamento da apneia obstrutiva do sono na criança é realizado de forma multidisciplinar com acompanhamento pediátrico, otorrinolaringológico, odontológico e fonoaudiológico.

Com altas taxas de sucesso, a cirurgia para a retirada da adenoide e das amígdalas (adenotonsilectomia) consiste na principal forma de tratamento da SAOS nas crianças, devendo sempre ser considerada.

Eventualmente, em casos moderados ou graves em que a cirurgia não apresentou resultado satisfatório ou é contraindicada, pode-se avaliar o uso de aparelhos de pressão aérea positiva (CPAP). A necessidade desse aparelho, em geral, se restringe a crianças com obesidade, doenças neuromusculares ou síndromes genéticas.

Referência:
– ALVES, RC, In: Capítulo Transtornos do sono na infância – Associação Brasileira de Neurologia (ABN)
– ALVES, RC, In: Distúrbios do Sono, Livro Desenvolvimento da Criança, 2017.