Ah…Adoráveis seres humanos, fonte de amor e aprendizado infinitos! Com certeza, muitos de nós temos alguém próximo (amigos, parentes, conhecidos) com síndrome de Down (SD).

É importante logo no início deste bate-papo enfatizar que síndrome de Down não é doença, mas uma variação da condição humana.

A síndrome de Down, também conhecida como Trissomia do 21(T21) é a alteração genética mais comum, caracterizada pela presença de um cromossomo 21 (HSA21) extra, que causa atraso e prejuízo no desenvolvimento mental e físico.

O risco para ter um bebê com síndrome de Down aumenta com a idade. Aos 25 anos, a chance de ter um bebê com SD é de 1:1200; aos 30 anos o risco aumenta para 1:350 e se torna 1:100 aos 40 anos. Contudo, em torno de 70% – 80% dessas crianças nascem de mães abaixo de 35 anos! Isso porque a porcentagem de gestação nas mulheres mais novas é maior do que em mulheres acima de 35 anos. Vale alertar que pais que tiveram um bebê com SD têm maior risco de ter outro com as mesmas condições. Por isso é importante serem acompanhados por um geneticista nesses casos.

A síndrome de Down apresenta um conjunto complexo de fenótipos clínicos e diversas patologias, incluindo comprometimento do desenvolvimento do Sistema Nervoso Central (SNC), deficiência cognitiva, doenças sistêmicas (ex: cardiopatias, hipotireoidismo) e degenerativas (ex: doença de Alzheimer).

Atualmente, a prevalência da SD está em torno de 1:800, estimando-se que haja 6 milhões de pessoas com SD no mundo. No Brasil, foram identificados 300.000 indivíduos com SD, de acordo com dados do censo do IBGE, 2010.

Dentre os inúmeros fenótipos clínicos presentes na síndrome de Down, vamos destacar aqui a hipoplasia mandibular e do terço médio da face, palato estreito e profundo, macroglossia relativa, língua protruída, que associados a uma acentuada hipotonia generalizada constituem um risco aumentado para a Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) em indivíduos com SD.

Importante alertar para que o termo macroglossia não seja utilizado para esses indivíduos. O que ocorre é que existe uma redução do volume do arcabouço ósseo facial e esquelético, dando a impressão de que a língua é grande, quando na verdade o volume da língua em indivíduos com SD é menor quando comparado a crianças típicas.

Recentemente, uma meta-análise mostrou que a prevalência da AOS em crianças com SD é em torno 69%, e quase 50% apresentavam AOS moderada a grave. Já para adultos com SD, entre os poucos trabalhos existentes, a prevalência pode chegar a 95.8%, como mostraram os autores Gomes, Giannasi et al, 2020.

Os métodos diagnósticos disponíveis para AOS incluem questionários, oximetria, actigrafia e polissonografia (PSG), sendo este último o exame de referência para AOS.

O screening através de questionários deve ser utilizado com cautela, pois pode fornecer resultados falso-negativos em mais de 50% dos casos, uma vez que muitos pais não relatam a existência do ronco e, por vezes, não têm conhecimento da doença apneia do sono.

Isso pode levar a não realização da polissonografia (PSG) nesses indivíduos, impedindo o diagnóstico da doença e, consequentemente, o acesso ao tratamento da AOS, o que certamente irá contribuir com um declínio da saúde e da qualidade de vida nessa população.

É recomendado que a PSG seja realizada em crianças com síndrome de Down. Contudo, ainda não há nenhuma recomendação sistemática para que a polissonografia seja incluída nos exames de rotina para adultos com SD.

Considerando que indivíduos com SD apresentam alta prevalência de doenças cardiometabólicas, entre outras comorbidades as quais podem ser agravadas na presença da AOS, é mandatório que o tratamento desta patologia seja prontamente acessível para essa população.

As principais opções terapêuticas em crianças com SD são a Adenotonsilectomia (ADT), Expansão Rápida da Maxila (ERM) e o CPAP.

A ERM é realizada pelo dentista com expertise nessa técnica e pode ser empregada durante a infância, a partir dos quatro anos de idade. Essa terapia expande transversalmente o palato e o assoalho da cavidade nasal, promovendo melhoria na deficiência transversal da face, reduzindo ocorrência de otites, promovendo uma melhor acomodação da língua, além de estabelecer um melhor padrão respiratório, com bons resultados, principalmente na AOS leve a moderada. Assim como em crianças típicas, em crianças com SD, a associação da ERM e ADT pode apresentar resultados melhores, mesmo a longo prazo.

O uso do CPAP em crianças com SD deve ser considerado caso a caso, avaliando-se o custo-benefício.  Considerando que as crianças estão em fase de crescimento e desenvolvimento, e já apresentam uma marcada hipoplasia do terço médio da face, o uso do CPAP certamente irá causar um agravamento da deformidade craniofacial pré-existente.

Já em adultos com síndrome de Down, além das opções cirúrgicas e do CPAP, é possível realizar o tratamento da AOS com o aparelho intraoral de avanço mandibular (AIO_AM). Essa terapia é realizada pelo dentista do sono com um conhecimento específico no tratamento de indivíduos com SD, pois o planejamento do dispositivo é desafiador devido à características dento-esqueléticas neste caso. Recentemente, um estudo piloto em adultos com SD e AOS mostrou a eficácia do AIO_AM  como 2ª opção a não adesão ao CPAP.

Dentro de uma equipe multiprofissional, o dentista do sono tem um papel fundamental no tratamento da AOS nessa população. Seja na infância, por ter um olhar acurado na identificação de alterações dento-crânio-faciais já nos primeiros anos da criança, seja na fase adulta implementando o uso de dispositivos intraorais como segunda opção de tratamento ao uso do CPAP, em casos bem indicados.

Considerando que a AOS é uma patologia de caráter progressivo e associada a um alto risco de morbidade e mortalidade, em indivíduos com SD ela pode ser mais letal, e deve ser diagnosticada e tratada o mais precocemente possível.

Em tempos de Pandemia, os cuidados devem ser redobrados! Um estudo Cohort demonstrou que indivíduos com SD têm quatro vezes mais risco de hospitalização e 10 vezes mais risco de óbito quando infectados por COVID-19. Considerando que indivíduos com SD têm alta susceptibilidade para desenvolver doenças respiratórias e complicações, e que a presença da AOS aumenta o déficit do sistema imunológico, já deficiente pela própria síndrome, é preciso uma atenção redobrada para o seu pronto diagnóstico e tratamento neste tempo de pandemia.

Portanto, é fundamental que a polissonografia seja realizada sistematicamente como rotina no diagnóstico da AOS em adultos e crianças com SD. Em adição, a comunicação e a colaboração entre profissionais da saúde que atuam no sono (médico, dentista, fonoaudiólogo, entre outros) são necessárias para implementar tratamentos individualizados e com boa adesão, permitindo alcançar resultados de excelência no tratamento da AOS em indivíduos com SD.

A atuação multiprofissional no tratamento da apneia obstrutiva do sono, unindo expertises em domínios distintos, certamente resulta em uma abordagem com maior chance de sucesso, tanto em indivíduos com síndrome de Down, como em indivíduos típicos.

Referências:

– Lee CF, Lee CH, Hsueh WY, Lin MT, Kung KT. Prevalence of Obstructive Sleep Apnea in Children With Down Syndrome: A Meta-Analysis. J Clin Sleep Med. 2018; 14(5):867-875.

– Giannasi LC et al. Polysomnografic features and OSA prevalence in adult with Down syndrome. JDSM. 2020; 7(2).

 – Giannasi LC et al. Mandibular advancement oral appliance to treat OSA in adult with Down syndrome: a possible option when CPAP is not accepted. JDSM. 2020; 7(2).

 – Gomes MF, Giannasi LC, Filietaz-Bacigalupo E, et al. Evaluation of the masticatory biomechanical function in Down syndrome and its Influence on sleep disorders, body adiposity and salivary parameters. J Oral Rehabil. 2020;1–16.

 – Gail Demko. Oral Appliance Treatment in a Patient with Down Syndrome B. Journal of Dental Sleep Medicine. 2014;1(1):25–26.

 – Guimarães CVA et al. Relative rather than absolute macroglossia in patients with Down syndrome: implications for the treatmenet of OSA. Pediatr Radiol. 2008;38:1062-67.

– Elastic retracted oral appliance to treat sleep apnea in mentally impaired patients and patients with neuromuscular disabilities. J Prosthet Dent. 1999;81:196-201.

– Sabino TB et al. Effects of rapid maxillary expansion on Down syndrome individuals: a systematic review. Arq Odontol. 2019; DOI:10.7308/aodontol/2019.55.e10.

– De Moura CP et al. Down syndrome- otolaryngological effects of rapid maxillary expansion. The Journal of Laryngology & Otology. 2008; 122:1318–1324.

– De Moura CP et al. Rapid maxillary expansion and nasal patency in children with Down syndrome. Rhinology. 2005; 43(2):138-42.

 – Clift AK et al. COVID-19 mortality risk in Down syndrome: results from cohort study of 8 million adults. Ann Intern Med. 2019; DOI:10.7326/M20-4986. Epub ahead of print.

 – Marcus CL et al. Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics. 2012;130(3):576-84.

 – Censo IBGE. 2010. https://censo2010.ibge.gov.br/

 – www.stanfordchildrens.org

– www.parents.com/health/down-syndrome/are-you-at-risk-of-having-a-baby-with-down-syndrome/

 – Wang YF, Lin L, Chen ZY . Cytogenetic study of Down syndrome cases in southern Hainan Province and report of a rare case of abnormal karyotype. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao.2010 Nov;30(11):2592-3, 2595

Os sonhos sempre despertaram a curiosidade do ser humano e esse é um assunto que tem sido abordado de forma filosófica, psicanalítica, romântica e nas artes há milhares de anos.

Na Mitologia Grega, os sonhos tinham um papel importante, pois eram considerados um modo de comunicação entre o mundo etéreo e o terreno, por meio do qual os Deuses passavam mensagens aos mortais.

Morfeu era o Deus do sono e dos sonhos noturnos e a sua principal habilidade era assumir a forma de qualquer pessoa e entrar nos sonhos de quem estivesse dormindo.

Curioso, não é?

Mas nesse texto vamos abordar a importância médica dos sonhos com uma abordagem neurofisiológica para entendermos o que a ciência nos mostra em relação a existência dos sonhos.

Sonhamos todas as noites

Todos nós sonhamos, em qualquer idade e todas as noites, e a maioria dos sonhos acontece durante o sono REM*, sono profundo caracterizado pelo movimento rápido dos olhos. Eles também podem ocorrer durante o sono de ondas lentas (NREM), mas de forma menos frequente.

Durante o sono REM ocorre a atonia muscular (relaxamento completo dos músculos do corpo), o que é fundamental para nos proteger, pois evita que tenhamos comportamentos motores enquanto dormimos e sonhamos.

Sonhar não é um privilégio do ser humano e diversos estudos mostram que animais, como gatos, cachorros, macacos, ratos e até golfinhos, também sonham, sendo que registros eletrofisiológicos mostram que as fases de sono dos animais são muito parecidas com o que acontece com as pessoas.

A maioria dos sonhos são visuais, mas também é possível ter sonhos auditivos, olfativos ou até várias sensações ao mesmo tempo.

Ciclos de sono

Sonhamos todas as noites, várias vezes, e isso acontece porque o sono é cíclico. Estudos com eletroencefalograma (EEG) mostram que temos cinco a seis ciclos de sono e cada ciclo passa pelas fases 1, 2, 3 e sono REM. Quando atingimos a fase REM sempre temos pelo menos um sonho. Dessa forma, em média, sonhamos cinco à seis vezes por noite.

O sonho faz parte do componente normal do sono REM e acredita-se que é importante para a consolidação da memória e várias atividades mentais. Em todas as espécies, quanto mais jovem maior a quantidade de sono REM e de sonhos, por isso, uma hipótese é que os sonhos sejam importantes para o desenvolvimento do sistema nervoso central.

Lembrar ou não do sonho

O fato de que só de vez em quando sabemos que sonhamos acontece porque, a menos que sejamos despertados durante o sonho ou dentro dos primeiros 10 a 15 minutos após o seu término, nós o esquecemos. Quanto mais precocemente despertamos em relação ao sonho, mais perfeita será a sua reconstituição.

Na maioria das vezes os sonhos estão relacionados com os acontecimentos diários das pessoas. Dessa forma, se você dorme bem e tem um sono de qualidade, o mais habitual é que não se lembre dos sonhos porque nós só lembramos deles quando somos acordados, principalmente, durante o sono REM.

Sonhos ruins

Os pesadelos nada mais são do que sonhos com conteúdos desagradáveis e muitas vezes acontecem quando passamos o dia ansiosos e preocupados, por exemplo, ruminando pensamentos negativos que podem provocar uma instabilidade do sono.

Também podem acontecer após assistirmos filmes com imagens ruins e violentas. Sabemos que pessoas que vivenciaram tragédias podem sofrer com estresse pós-traumático e o pesadelo é um sintoma desse quadro.

Dependendo do conteúdo e da frequência dos pesadelos, a pessoa pode ter uma sensação muito vívida e desagradável que pode levá-la a episódios de insônia, sonolência excessiva diurna e ainda mais ansiedade e até medo de dormir.

Crianças em idade pré-escolar, principalmente entre 4 e 6 anos, são mais sensíveis a pesadelos, por isso, é importante evitar que sejam expostas a eletrônicos e imagens violentas, ainda mais próximo do horário de dormir.

Transtornos do sono

É importante saber que quando acordamos muito durante os sonhos pode ser um sinal de que a qualidade do sono não vai bem. Além de sintomas de ansiedade e estresse, acordar muito durante os sonhos pode estar relacionado à quadros de insônia, ronco e apneia obstrutiva do sono (AOS). Nesse último caso, a pessoa acorda por causa da pausa respiratória provocada pela apneia e são comuns relatos de que a pessoa tem a sensação de sufocamento ou sonhava que estava se afogando.

Sonhos vívidos

Em alguns casos raros, mais comuns em idosos, o paciente pode apresentar comportamentos motores durante os sonhos, o que chamamos de sonhos vívidos.

Os sonhos vívidos, em geral, ocorrem como parte do transtorno comportamental do sono REM, em que os pacientes sonham que estão fazendo algo e conseguem reproduzir esses comportamentos motores, o que pode ser extremamente perigoso para eles e seus parceiros. Por exemplo, o paciente sonha que a casa está pegando fogo e pula da cama em direção à janela ou, para se defender de algo que está sonhando, pode fazer um movimento abrupto em direção à outra pessoa que está na cama.

Apesar de ainda não entendermos todas as causas dos sonhos vívidos, eles costumam estar associados a quadros neurológicos, consumo excessivo de álcool e suspensão abrupta de algumas medicações, como antidepressivos. Nesse caso, é importante procurar a ajuda de um médico para o diagnóstico e o tratamento adequado.

Estudos também mostram que algumas pessoas que apresentam transtorno comportamental do sono REM têm predisposição a desenvolver doenças neurológicas, como a Doença de Parkinson.

Para finalizar, fica a dica: cuide bem da sua saúde e do seu sono, pois isso pode ser importante para ter sonhos mais agradáveis e felizes, mesmo que não se lembre deles.

E se você estiver acordando com muita frequência à noite e recordando seus sonhos, fique atento aos sinais de cansaço, sonolência excessiva diurna, insônia ou outros transtornos do sono.

*Sono REM (Rapid Eye Movement)

A narcolepsia é uma doença neurológica crônica e rara que tem como principal característica a necessidade súbita e incontrolável de dormir e presença de ataques de sono, geralmente associados a alterações na arquitetura do sono e a manifestações dissociadas do sono REM (sono profundo). Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), uma doença é considerada rara quando afeta até 65 pessoas a cada 100 mil indivíduos.

Causada por fatores genéticos e autoimunes, a narcolepsia tem o início dos seus sintomas na segunda década de vida, ou seja, na fase da adolescência e jovem adulto. Cerca de um terço dos pacientes apresentam sintomas clínicos antes dos 15 anos, 16% antes dos 10 anos e 4,5% antes dos 5 anos de idade. Por isso, um dos desafios é a realização do diagnóstico precoce, ainda na infância.

A rápida transição para o sono REM é a principal característica da narcolepsia, ocorrendo o deslocamento do estágio REM do sono, não somente durante o sono noturno, mas também durante a vigília. O paciente apresenta diminuição da latência para o início do sono, sono fragmentado por microdespertares, aumento do tempo acordado após o início do sono e diminuição da eficiência de sono. No entanto, o tempo total de sono é igual (ou menor) ao observado nas pessoas sem a doença. Clinicamente, os pacientes podem relatar sono superficial e não reparador.

Impacto significativo

Estudos mostram que cerca de 57% dos pacientes com narcolepsia apresentam depressão e 53% transtorno de ansiedade. Este conjunto de sintomas e repercussões trazem impacto negativo direto sobre aspectos sociais, profissionais e familiares, comprometendo a qualidade de vida dos pacientes.

Sem dúvida, a demora no diagnóstico é um grande desafio em relação à narcolepsia. Em geral, observa-se um atraso médio de 13 anos entre o início dos sintomas e o diagnóstico da doença. Esse atraso deve-se, em parte, pelo desconhecimento da narcolepsia pela população e profissionais de saúde, incluindo médicos, fato que demonstra a necessidade de maior conscientização sobre o tema.

Os pacientes relatam problemas com horários e pontualidade, perdem oportunidades de estudos, empregos e relacionamentos, sendo muitas vezes estigmatizados como preguiçosos e irresponsáveis. A maioria apresenta queixas cognitivas, como desatenção e déficit de memória gerando baixo rendimento acadêmico e profissional. Nas crianças, o atraso no diagnóstico da doença pode levar a problemas sérios na alfabetização, problemas psicossociais, ganho de peso, tratamento medicamentoso incorreto, entre outros.

A obesidade é comum na população com narcolepsia, com desregulação do controle do apetite ou compulsão alimentar. Além do sobrepeso, outras doenças metabólicas, dores crônicas, hipertensão arterial, doenças autoimunes e transtornos do sono (como apneia do sono e movimentos periódicos dos membros inferiores) são comorbidades que podem estar associadas à narcolepsia.

Principais sinais e sintomas

Sonolência excessiva diurna e ataques de sono

A sonolência excessiva diurna é uma queixa frequente em 95% dos casos de narcolepsia, sendo intensa, incapacitante, crônica e não progressiva. Costuma ser persistente ao longo do dia, mas também pode se manifestar por meio de ataques súbitos e incontroláveis de sono.

Os ataques de sono podem ocorrem em situações não usuais, por exemplo, ao comer, caminhar ou dirigir. Geralmente os cochilos são restauradores e deixam os pacientes em alerta por algumas horas.

Cataplexia            

A cataplexia é definida como mais de um episódio de perda súbita do tônus muscular, geralmente bilateral, simétrica e de duração breve (menos de minutos) com manutenção da consciência. Esses episódios são desencadeados por emoções fortes, como risos, susto ou choro.

O paciente pode apresentar queda da pálpebra, abertura da boca e protrusão da língua, dificuldade em pronunciar sons, gagueira, queda da maxila, inclinação da cabeça, queda dos braços, flexão dos joelhos ou instabilidade de marcha. Em 1/3 dos pacientes pode ocorrer colapso corporal (quando o paciente perde a força e desaba). Muitas vezes a cataplexia é confundida com síncope ou sintomas psicológicos, o que dificulta o seu diagnóstico.

Paralisia do sono

A paralisia do sono pode ocorrer em quase 60% dos narcolépticos, porém com frequência variável. São episódios de incapacidade de se movimentar quando a pessoa está adormecendo ou, mais frequentemente, quando está acordando. Os eventos duram poucos segundos a minutos, cedendo espontaneamente quando se fala ou toca na pessoa ou, ainda, se ela própria tem o pensamento de se movimentar.

Sensação de palpitação, sudorese, tremor e piscamento dos olhos, gemidos, dificuldade para respirar, dormência nas extremidades ou sensação de opressão torácica podem ocorrer concomitantemente à paralisia do sono. Estes sintomas costumam durar até 10 minutos.

Alucinações

Denominadas hipnagógicas e hipnopômpicas, as alucinações ocorrem em 2/3 dos pacientes com narcolepsia e pelo menos uma vez por semana em metade dos pacientes. Geralmente se apresentam como manifestações visuais e, mais raramente, tátil, auditivo ou somato-sensitivas.

Pode ser uma imagem parada ou um sonho vívido em movimento, colorido ou em preto e branco, como pessoa ou animais próximos ou deitados na cama. A descrição do paciente é como se estivesse sonhando acordado. Logo ao deitar o paciente não sabe descrever se está sonhando ou se ainda é realidade ou, nos primeiros minutos quando desperta pela manhã, não sabe se ainda está sonhando ou se já acordou.

As alucinações podem estar associadas à paralisia do sono e, quando mal diagnosticadas, são confundidas com sintomas psicóticos, terror noturno, pesadelos ou ataques de pânico.

Fragmentação do sono

Cerca de 1/3 dos pacientes apresenta fragmentação do sono noturno com múltiplos despertares ao longo da noite, além da dificuldade de reiniciar o sono.

Vale dizer que o diagnóstico da narcolepsia é bastante complexo, devendo ser realizado, preferencialmente, por profissional especializado em Medicina do Sono. Envolve a avaliação clínica e neurofisiológica do paciente, aplicação de questionários, além da realização de exames, como a polissonografia. Já o tratamento pode incluir terapia comportamental e farmacológica.

Referência:
– Consenso de Narcolepsia 2020, Associação Brasileira do Sono (ABS)
– ALVES, RC, In: Capítulo Transtornos do Sono, livro Clínica Médica – Neurologia.

Jamais poderia ter imaginado que meus estudos preliminares em meados da década de 80, enquanto graduanda, poderiam levar-me a tão complexa e ampla área do conhecimento médico. Nessa ocasião, fazia minha iniciação científica na USP com o saudoso Professor César Timo-Iaria, rodeada por um entusiasmado grupo de pós-graduandos, biólogos e fisioterapeutas, e comecei a me interessar pelo estudo da neurofisiologia do sono.

Trabalhávamos com modelos animais, tentando compreender os mecanismos do sono REM e me lembro que fiquei chocada ao ler um artigo que tratava da privação do sono REM em animais recém-nascidos. Isso era tão nocivo que poderia levar os animais a óbito. Hoje, já como neurologista e com muitos anos de profissão, fica bastante óbvio quão prejudicial é o sono ruim para uma criança.

O sono representa um estado comportamental reversível, com modificação do nível de consciência e da responsividade a estímulos internos e externos.

Trata-se de um processo ativo que envolve múltiplos e complexos mecanismos fisiológicos e comportamentais, simultaneamente, em vários sistemas e regiões do Sistema Nervoso Central (SNC). O sono é importante e talvez a principal manifestação fisiológica e está relacionado a várias funções, uma delas diz respeito à coincidência entre o sono e certas atividades orgânicas, como a secreção de vários hormônios em mamíferos.

O sono não é responsável pela produção desses hormônios, mas, sem dúvida, as modifica. Tal constatação caracteriza o papel do sono como facilitador dos processos de produção de alguns deles. O hormônio do crescimento (GH) aumenta caracteristicamente durante os estágios mais profundos do sono e é secretado de forma rítmica pela hipófise. A melatonina, um hormônio secretado pela glândula pineal no início do período escuro, é sincronizadora do ritmo sono-vigília e de vários ritmos biológicos, como a temperatura corporal.

Felizmente, pude acompanhar a criação de uma nova área – que hoje é a Medicina do Sono – e participar de seu desenvolvimento. A avaliação objetiva do sono humano pela polissonografia trouxe dados novos e de grande aplicabilidade clínica.

Atualmente, temos uma classificação internacional dos transtornos do sono. Citarei a seguir alguns estudos recentes e de importância clínica acerca do sono.

Os transtornos do sono têm prevalência alta na população geral e representa um risco maior para a saúde pública, uma vez que estão relacionados a transtornos respiratórios, cardiovasculares, neurológicos e psiquiátricos, além de um maior risco para acidentes automobilísticos e de trabalho.

Num estudo de levantamento realizado em 1996, na cidade de São Paulo, aproximadamente 81% da população adulta relatou queixas relacionadas ao sono, principalmente insônia e ronco. Estimativas de determinadas regiões dos EUA apontam para uma prevalência da síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS: síndrome da apneia obstrutiva do sono) em 2% das mulheres e em 4% dos homens.

Tais índices podem ser bem mais elevados se considerarmos grupos específicos da população, como obesos em qualquer idade, mulheres após a menopausa e indivíduos com obstrução nasal crônica. Estudos retrospectivos demonstram que os transtornos do sono são sub-diagnosticados, permanecendo a maioria dos casos não tratada, o que reflete grande falta de informação pelos profissionais da área da saúde.

No caso da criança, a situação é ainda mais complexa, pois a criança que dorme mal raramente sofre sozinha: toda a família compartilha do problema. Os transtornos do sono na criança podem levar à alteração do aprendizado e ao déficit pondero estatural.

Citarei especificamente um dos transtornos do sono na criança, que é a SAOS. Semelhante ao adulto, a SAOS é caracterizada por eventos repetidos de obstrução parcial ou completa das vias aéreas que resulta em trabalho aumentado da respiração durante o sono, hipoventilação, hipoxemia e fragmentação do sono. As implicações da SAOS para a criança podem ser graves, incluindo hipertensão pulmonar e arterial sistêmica, déficit do crescimento e distúrbios do comportamento e aprendizado.

Assim, no que se refere ao SNC, a hipóxia intermitente induz a danosas consequências. Os eventos apneicos e hipopnéicos resultam em diminuição da oferta de oxigênio ao tecido cerebral. Acredita-se que estas disfunções fisiológicas criem um ambiente desfavorável para a homeostase das células cerebrais, afetando particularmente áreas do cérebro, incluindo o córtex pré-frontal e o parietal, que se associam ao controle da memória e de funções executivo-motoras.

Já a sonolência diurna, muito comum no adulto com SAOS, não ocorre, com frequência, embora crianças com SAOS apresentem mais frequentemente sonolência diurna que as normais. Geralmente, a queixa dos familiares é mais relacionada à área comportamental.

Até aqui praticamente só comentei sobre os transtornos do sono, mas existe algo talvez ainda mais importante: os indivíduos normais que são submetidos à privação crônica de sono, por exemplo, nós, profissionais da área da saúde…

E aí felizmente (ou infelizmente) também já temos dezenas de estudos que demonstram o efeito danoso da privação de sono. Enfim, acreditem, nossas avós estavam certas quando diziam que as crianças precisam dormir bem para crescer e ir bem na escola…

Referência:
– ALVES, RC, In: Artigo publicado originalmente na revista ConScientiae Saúde, 2008;7(4):421-422.

Certamente, a insônia é um dos principais transtornos do sono que acomete a população, em diferentes faixas etárias, com maior prevalência em mulheres. Para se ter uma ideia, estima-se que 40% a 50% dos brasileiros queixam-se de insônia, sendo que 10% consideram seu problema grave. Já nos Estados Unidos, 51% dos norte-americanos queixam-se de insônia algumas noites por semana e 29% reclamam quase diariamente ou diariamente desses sintomas.

A insônia recebe diferentes classificações, como insônia crônica; insônia aguda; outras insônias; sintomas isolados e variantes da normalidade. O parâmetro que diferencia a insônia “sintoma” da insônia “transtorno” é a dimensão do impacto clínico que essa alteração provoca no paciente.

De acordo com o último Consenso sobre insônia publicado pela Associação Brasileira do Sono (ABS), em 2019, ela caracteriza-se pela dificuldade persistente para dormir, com duração de mais de três meses, gerando outros sintomas no indivíduo como fadiga, alteração de humor e perda de concentração, provocando alterações no funcionamento diurno das pessoas.

Ainda, de acordo com o Consenso, a prevalência mundial de sintomas de insônia é de aproximadamente 30 – 35%, e a do transtorno de insônia pode variar de 3,9% a 22,1%, dependendo dos critérios de diagnósticos utilizados.

Durante décadas, a insônia foi abordada apenas como um sintoma secundário relacionado a outras doenças. No entanto, após anos de estudos e observação clínica, especialistas e pesquisadores puderam constatar que a dificuldade persistente para dormir pode configurar uma síndrome por si só: a insônia, refletindo um estado físico e psíquico do indivíduo.

Essa dificuldade de dormir pode envolver o início, a duração, a consolidação e a qualidade do sono, ocasionando prejuízos diurnos. Principais queixas:

• Dificuldade de iniciar o sono.
• Dificuldade de manter o sono após o despertar no meio da noite.
• Despertares frequentes ao longo da noite com dificuldade de voltar a dormir.
• Despertar precoce pela manhã com dificuldade de retornar ao sono.
• Insatisfação com a qualidade do sono.

Geralmente, pessoas com padrão de maior ansiedade têm mais dificuldade de iniciar o sono. Já aquelas com perfil mais depressivo, em geral conseguem dormir no horário, mas acordam no meio da noite e não voltam a dormir. Também existem as pessoas que ficam acordando a noite inteira e se sentem exaustas pela manhã.

Causas da insônia

Fatores estressantes com impacto físico e psicológico impactam a vida das pessoas e são precipitadores da insônia, por exemplo, demissão no trabalho, viagem, hospitalização, ambiente de sono desconfortável, entre outros. Dessa forma, a suspensão do fator estressor precipitante ou a adaptação ao estresse é fundamental para tratar a insônia.

A insônias também podem estar associadas a transtornos mentais (como a ansiedade generalizada), condições médicas (por exemplo, hipertireoidismo), uso de drogas e substâncias, além da higiene do sono inadequada.

Principais causas:

• 34% doenças psiquiátricas
• 29% síndrome das pernas inquietas/ transtorno de movimentos do sono
• 11% alterações do ritmo circadiano
• 9% problemas respiratórios, como a apneia obstrutiva do sono
• 9% causas médicas
• 8% insônia psicofisiológica

Impacto e consequências

Frequentemente, a insônia resulta em sintomas diurnos, físicos e emocionais, com impacto no desempenho das funções sociais e cognitivas dos pacientes. Com isso, os quadros de insônia estão associados a distúrbios de humor, dificuldade de concentração e de memorização.

Em longo prazo, os efeitos da insônia podem ocasionar:

• Acidentes de trabalho
• Depressão
• Fadiga
• Mialgia (dor muscular excessiva)
• Prejuízo do desempenho
• Redução da concentração, atenção e memória
• Redução da libido
• Sonolência diurna

Também já sabemos que a insônia está associada ao desenvolvimento de doenças pulmonares, cardiovasculares e gastrointestinais, o que reforça a importância de procurar a ajuda de um especialista para tratar o problema. Em relação ao tratamento, para a insônia aguda, por exemplo, são recomendadas técnicas de relaxamento e terapia cognitiva-comportamental.

Aumento das queixas de insônia na pandemia

A pandemia do novo coronavírus chamou a atenção para o tema. E a mais comum foi a insônia aguda, transitória ou de ajustamento ocasionadas por situações desagradáveis, como mudança de rotina, luto pela perda de familiares e amigos, redução de renda, mudança de atividade profissional ou desemprego. São preocupações que afetam o sono e podem durar dias ou meses.

Segundo um estudo coordenado pelos especialistas da Associação Brasileira da Medicina do Sono (ABMS) e da Associação Brasileira do Sono (ABS) durante o primeiro semestre de 2020, 41% dos profissionais de saúde entrevistados disseram apresentar novas queixas ou piora nos quadros de insônia. O levantamento ouviu 4,9 mil profissionais de saúde de todas as regiões do Brasil, entre 30 de maio e 25 de junho.

O estudo “Como está o sono dos profissionais de saúde em tempos de pandemia?” teve como objetivo primário investigar o impacto da pandemia na insônia entre os profissionais de saúde, correlacionando a doença com fatores como ansiedade e burnout, um estado de esgotamento físico e mental, geralmente, causado pela atividade profissional do indivíduo.

Além de revelar que 41% dos profissionais de saúde entrevistados tinham sintomas de insônia ou pioraram a insônia já existente durante a pandemia, o estudo mostrou também que 61% dos participantes tiveram piora na qualidade do sono e 13% iniciaram tratamento medicamentoso para o problema durante a pandemia.

Referência:
– Consenso Insônia: diagnóstico e tratamento
– “Estudo brasileiro revela aumento de casos de insônia entre os profissionais de saúde na pandemia”, em Revista Sono – 22ª edição.
– ALVES, ROSANA S. CARDOSO . Distúrbios do Sono. In: Ricardo Nitrini e Luiz A. Bacheschi. (Org.). A Neurologia que todo médico deve saber. 3a ed. São Paulo: Atheneu, 2015, p. 363-371

Sensação de coceira, formigamento, dormência e agonia ao ficar parado ou deitado, necessidade incontrolável de movimentar as pernas. Esses são alguns dos sintomas comumente relatados pelos pacientes com Síndrome das Pernas Inquietas (SPI), uma doença neurológica mais comum em adultos acima de 40 anos.

Segundo dados do Consenso Brasileiro em Síndrome das Pernas Inquietas, da Associação Brasileira do Sono (ABS), a prevalência da doença varia entre 5% a 10%. Já um estudo epidemiológico realizado no interior do estado de São Paulo mostrou uma prevalência estimada em 6,4% naquela população.

Os estudos sobre a SPI mostram um aumento da prevalência em função da idade e um maior acometimento de mulheres, em uma taxa de duas mulheres para um homem. Entre as justificativas para isso estão alguns motivos: as mulheres percebem e relatam os sintomas de uma maneira diferente dos homens; a presença de diferença hormonal entre os sexos; a redução das reservas de ferro nas mulheres. Outro ponto é que a gravidez tem um papel importante quanto ao risco para desenvolver SPI nas mulheres que apresentam história familiar positiva para a síndrome.

A SPI causa uma sensação desconfortável nos membros inferiores quando a pessoa está em posição sentada ou deitada, fazendo com que tenha a necessidade urgente de se levantar e movimentar as pernas. Em alguns casos, o paciente pode ter sensações parecidas nos braços.

Também conhecida como doença de Willis-Ekbom, a Síndrome das Pernas Inquietas é uma condição sem causa aparente, sendo que mais da metade dos pacientes têm histórico familiar, o que sugere que ela tenha um fator genético envolvido.

O diagnóstico da Síndrome das Pernas Inquietas (SPI) é clínico e baseado nos sintomas descritos e/ou observados no paciente que podem ser leves e moderados

Principais sintomas

• Necessidade ou urgência de mover as pernas, geralmente acompanhada por desconforto ou incômodo.
• Sintomas pioram ou estão exclusivamente presentes em repouso ou inatividade: sentado ou deitado.
• Sintomas aliviam total ou parcialmente com o movimento.
• Sintomas pioram ou ocorrem exclusivamente à noite.
• Os sintomas não são explicados por outras doenças ou condições.

Principais queixas relatadas pelos pacientes

• Angústia, ansiedade, desespero, aflição, tensão
• Cansaço
• Câimbras
• Choque
• Coceira, comichão
• Fisgada, picada
• Formigamento, “formigação”
• Friagem nos ossos
• Gastura
• Inquietação, incômodo
• Irritação
• Pinicar, “pinicamento”
• Queimação, calor
• Repuxamento
• Sensação de peso
• Vontade de não ficar quieto
• Vontade de espichar – “Farnizim”

Pernas inquietas e o sono

A síndrome também pode causar distúrbios do sono, pois os sintomas iniciam-se ou pioram à noite no momento do repouso, fazendo com que os pacientes tenham dificuldade para relaxar e iniciar o sono. Dessa forma, a insônia é uma queixa comum nesses pacientes, além do transtorno de movimentos periódicos do sono, quando familiares relatam que o indivíduo chuta e se mexe muito na cama durante a noite.

Como consequência do prejuízo da qualidade do sono, os pacientes podem ter sonolência durante o dia, comprometendo suas atividades sociais e de trabalho. Vale dizer que fatores emocionais, como estresse, podem piorar os sintomas, assim como alguns medicamentos antidepressivos também podem exacerbar os sintomas.

Medidas para aliviar os sintomas:

• Balance as pernas ou bata os pés no chão com cuidado.
• Alongue-se, caminhe um pouco e estique as pernas.
• Tome um banho quente para ajudar a relaxar os músculos.
• Evite bebidas com cafeína, como café, chá preto e chá mate.
•  Mantenha uma higiene do sono regular.
•  Pratique atividades físicas regularmente.

Felizmente, a doença tem bom prognóstico e pode ser controlada, sem muitas complicações em longo prazo. Além das medidas de higiene do sono e da prática de atividades físicas leves, o médico poderá prescrever, em alguns casos, tratamentos para o alívio dos sintomas.

Referência:
– Consenso Brasileiro Síndrome das Pernas Inquietas, ABS – 2013.